EXAMEN DE TÓRAX

 

 

 

INSPECCIÓN:
 se observa la conformación del tórax, condiciones de la pared torácica y
el tipo, amplitud y frecuencia de los movimientos respiratorios.

TECNICA: paciente sentado o de pie, cómodo, en posición natural, con torso
desnudo.


A) Forma del tórax

El tórax normal:

 

presenta grandes variaciones entre los individuos. Es asimétrico.
A simple vista solo pueden visualizarse los últimos espacios intercostales (no
visibles en obesidad).
-

Deformaciones bilaterales:

 

 

1) Tórax Paralítico(hábito tísico o en espiración permanente): puede ser congénito

o adquirido (ej: tuberculosis crónica avanzada).

2) Tórax enfisematoso(en tonel o en inspiración permanente): es característico del
enfisema pulmonar obstructivo o broncógeno.

3) Tórax cifoscoliótico:La cifoscoliosis puede ser constitucional (cifosis es la
curvatura de la columna vertebral de convexidad posterior y escoliosis es la
incurvación lateral de la columna) o sintomática (ej: raquitismo, mal de Pott,
osteomalacia).

 

 

-Deformaciones unilaterales:

1) Abovedamiento
puede ser causado por la presencia de líquido o gas en la pleura
y más rara vez por tumores o distensión pulmonar supletoria.


2) Retracción:

es característico de TBC pulmonar crónica, esclerosis pulmonar,
atelectasia pulmonar total, sínfisis pleural y paquipleuritis, actinomicosis y cáncer.



B) Pared torácica:
-Piel:

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puedo observar la coloración, presencia de fístulas y cicatrices y lesiones
primarias.


-TCS:
1) Atrofias:en ciertos procesos crónicos pulmonares se observa la atrofia del TCS.
2) Circulación Venosa Colateral:cuando el retorno de sangre al corazón derecho
está obstaculizado por algún proceso intratorácico, las venas pulmonares
superficiales (que en sujetos sanos, son apenas visibles) se vuelven tortuosas y
dilatadas.
3) Edema:indica generalmente la existencia de un proceso supurativo dentro de la
cavidad torácica (generalmente empiema).
-Ginecomastia:

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raramente por afectaciones pulmonares se observa un aumento
en el tamaño de la mama en un hombre.
C) Movimientos Respiratorios:

-Alteraciones del tipo respiratorio:

1) Exageración:
en la mujer, el tipo respiratorio costal superior se exagera cuando la
movilidad del diafragma está disminuida o suprimida (aumento de P
intraabdominal, parálisis diafragmática). La exageración del tipo abdominal en el 
hombre ocurre principalmente en afecciones dolorosas de órganos torácicos, como
en pleuresías, fracturas costales y neuralgia intercostal.

-Alteraciones de la frecuencia:

1) Respiración acelerada (taquipnea):
es uno de los principales signos de disnea. Se
produce en diversos procesos del aparato respiratorio, en insuficiencia cardíaca,
fiebre, anemia, algunas intoxicaciones exógenas y afecciones del SN (encefalitis, HT
craneal e histeria).

2) Respiración lenta (bradipnea):
puede ocurrir en estados de colapso, coma
urémico y diabético, HT endocraneal y en la agonía.

-Alteraciones en la amplitud:

1) Respiración superficial:
disminuye la amplitud. En general se acompaña de
taquipnea y se presenta en procesos dolorosos torácicos.

2) Respiración profunda:
aumenta la amplitud. En general se acompaña de
bradipnea. La respiración profunda más típica se conoce como Respiración de
Kussmaul (inspiración profunda y ruidosa, seguida de una pausa, a la que sucede
una espiración breve y quejumbrosa). Esta respiración es típica en estados de
Acidosis (principalmente en coma diabético).

-Retracciones torácicas inspiratorias. Tiraje:

 

 

Cuando existe un obstáculo que se opone a la penetración de aire y por lo tanto el
pulmón no puede expandirse libremente, se produce una depresión de partes
blandas (hueco epigástrico, espacios intercostales, fosa supraesternal y fosas supra
e infraclaviculares) durante la inspiración, por efecto de la presión atmosférica

ejercida sobre la superficie externa del tórax.

 

1) Bilaterales:

si el obstáculo asienta por encima de la bifurcación traqueal (crup

diftérico, tumores de laringe, compresiones de la tráquea, cuerpos extraños, etc.),

la retracción inspiratoria será bilateral. A este fenómeno se lo denomina tiraje. Las

retracciones bilaterales también pueden ocurrir en las estenosis generalizadas de

pequeños bronquios y en lesiones difusas del parénquima pulmonar (asma

bronquial, bronquitis capilar, bronconeumonía, TBC miliar).

 

2) Unilaterales:

se producen cuando existe una estenosis en el bronquio principal

del pulmón correspondiente (puede ser producida por tumores, cuerpos extraños,

exudados bronquiales, etc.).

 

3) Localizadas:

consecuencia de causas puramente locales como la obliteración de

los pequeños bronquios o las condensaciones pulmonares.

PALPACIÓN:

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Objetivo:

verificar y completar los hallazgos de la inspección y examinar la

sensibilidad y resistencias torácicas y de las vibraciones o estremecimientos

torácicos.

Técnica general:

paciente preferentemente sentado o de pie, tórax descubierto,

musculatura relajada y manos del examinador a adecuada temperatura.

Evaluación:

A) Partes blandas

-Atrofia de la piel y tejido celular subcutáneo.

Se puede ver precozmente en procesos pulmonares. Se evalúa tomando entre el

pulgar y el índice un pliegue de la piel en regiones simétricas.

-Edema.

Se encuentra generalmente en caso de compresión de gruesos troncos venosos.

-Enfisema subcutáneo.

La palpación suave con el pulpejo de los dedos da una sensación de crepitación

como si se rompieran pequeños alvéolos de paredes secas y friables llenos de aire.

El enfisema subcutáneo indica la presencia de gas en el TCS y se observa en caso

de neumotórax, enfisema mediastínico espontáneo (Síndrome de Hamman) o en el

enfisema secundario a traumatismos, perforaciones de la tráquea, bronquios y

esófago.

-Ganglios.

Las tumefacciones ganglionares, especialmente supraclaviculares y axilares,

pueden encontrarse en linfomas y también en la evolución del carcinoma

broncopulmonar. En otras neoplasias viscerales, especialmente en el carcinoma

gástrico, suele encontrarse un ganglio único, duro e indoloro, y a veces un grupo

ganglionar situado en la región supraclavicular izquierda, detrás de un ángulo

formado por la clavícula y el haz clavicular del esternocleidomastoideo (ganglio de

Troisier). En el carcinoma de mama puede ocurrir lo mismo, en la región axilar.

-Contracturas y atrofias musculares

Se palpan con el pulpejo de los dedos las masas musculares y se evalúa la

resistencia opuesta al dedo. Son acentuadas en casos de inflamación aguda. En las

pleuresías puede observarse el signo de Ramona, que consiste en la contractura de

los músculos de los canales vertebrales. En tumores malignos, las contracturas son

muy acentuadas y a veces extensas.

Después de un período prolongado de contractura, suceden la hipotonía y la atrofia.

B) Sensibilidad Torácica

Se evalúa con la palpación, en condiciones normales, la palpación del tórax no

despierta dolor.

C) Resistencia torácica

El tórax normal presenta cierto grado de resistencia a la depresión manual variable

con la edad (el tórax de los niños es más depresible que el de los ancianos).

Para apreciar la resistencia torácica se comprimen las diferentes porciones del tórax

con ambas manos.

El aumento bilateral de la resistencia es muy acentuado en caso de enfisema

pulmonar y de raquitismo después de la curación. El aumento unilateral de la

resistencia se encuentra a menudo en los derrames pleurales abundantes, grandes

tumores y condensaciones extensas del pulmón.

La disminución de la resistencia se produce sólo en procesos de la caja torácica:

raquitismo y osteomalacia.

D) Expansión torácica.

Se investiga en los vértices, bases y en regiones infraclaviculares. Se realiza la

maniobra de aproximación y alejamiento de los pulgares.

-Alteraciones de la expansión torácica:
 

1) Bilaterales:

el aumento se produce e casos en que el tipo respiratorio se haga

puramente costal por causa de procesos abdominales que dificultan los

movimientos del diafragma. La causa más frecuente de disminución bilateral es el

enfisema pulmonar (también puede observarse en las lesiones pleuropulmonares

como esclerodermia y en procesos dolorosos torácicos).

2) Unilaterales:

la disminución de la expansión de un lado del tórax se observa en

lesiones pleuropulmonares unilaterales agudas o crónicas extendidas (TBC,

esclerosis pulmonar, tumores, neumonías, atelectasia pulmonar y colecciones

líquidas o gaseosas de la pleura).

3) Localizadas:

la disminución de la expansión torácica, limitada a una región del

tórax, se produce en procesos pleuropulmonares localizados. Los derrames no muy

abundantes que ocupan la parte declive de la cavidad pleural, reducen la expansión

de la parte baja del tórax.

E) Vibraciones torácicas.

La técnica se realiza aplicando la mano sobre el tórax mientras el paciente

pronuncia en voz alta “treinta y tres” para obtener variaciones de gran amplitud. La

palpación se efectúa colocando suavemente la palma de la mano sin presionar,

explorando de arriba hacia abajo, las superficies posterior, anterior y lateral

sucesivamente y comparando las regiones simétricas.

-Vibraciones normales:

la intensidad de las vibraciones vocales está en relación

directa con la intensidad y en relación inversa con la tonalidad de la voz.

Las vibraciones son ligeramente más fuertes en el lado derecho, debido al mayor

calibre del bronquio derecha (se manifiesta más en el vértice).

Las vibraciones vocales son más intensas en la región anterior, principalmente en la

región infraclavicular (sobre todo a la derecha). Sobre la clavícula la intensidad es

menor que en la región supraclavicular. En la región mamaria, la intensidad es algo

menor que en la infraclavicular y decrece paulatinamente hacia abajo para

desaparecer por completo más allá del borde pulmonar. En la región en que la

pared torácica contacta con el corazón, desaparecen por completo. En el esternón

las vibraciones son más pronunciadas en el cuerpo que en manubrio y apéndice.

Por detrás (la intensidad de las vibraciones en menor que por delante), la mayor

intensidad se encuentra la región escapulovetebral, por la proximidad de la tráquea

y de los gruesos bronquios y es menor en las regiones supraescapulares e

infraescapulares, y alcanza su menor intensidad en la escápula.

En las regiones laterales, la intensidad de las vibraciones decrece de arriba hacia

abajo.

-Vibraciones patológicas:

 

1) Aumento

: las vibraciones aumentan en estados de condensación pulmonar

debido a que el tejido compacto en un medio muy favorable para la conducción de

las vibraciones (la zona condensada debe ser voluminosa y debe estar libre la luz

bronquial).

Las vibraciones exageradas aparecen también en caso de cavidades pulmonares

(voluminosas, periféricas y en comunicación con un bronquio)

2) Disminución:

depende de la deficiencia del órgano emisor o del órgano

trasmisor. En el primer caso, un ejemplo común es la afonía o la disfonía. En el

segundo caso, el obstáculo a la propagación de las vibraciones puede radicar en los

tubos aéreos (laringe, tráquea o bronquios), en el pulmón (enfisema pulmonar,

cavidades pulmonares no rodeadas de condensación y quistes próximos a la

pleura), entre en pulmón y la pared (engrosamiento de la pleura, hidrotórax,

hemotórax o una colección gaseosa) o en la pared (obesidad exagerada, anasarca y

enfisema subcutáneo).

PERCUSIÓN:

OBJETIVO:

 

apreciar las variaciones de sonoridad dependientes del estado físico del

contenido torácico. Permite además, determinar la posición de los contornos de los

órganos y fijar los límites entre las posiciones normales y las alteradas.

Técnica:

el paciente puede estar sentado, de pie o acostado, en actitud cómoda.

El tórax debe estar descubierto y la musculatura en la mayor relajación posible,

Metódicamente, la percusión se realiza de arriba hacia abajo, comenzando por la

región posterior, siguiendo por la anterior y terminando por las laterales.

 

A) Sonoridad pulmonar normal.
 

En la parte anterior del tórax el máximo de sonoridad se encuentra en el primero y

el segundo espacio, debido a la anchura de éstos y a la delgadez relativa de los

músculos torácicos de esta región. En la mujer, la presencia de la glándula

mamaria, a partir del segundo espacio hacia abajo, el sonido es menos intenso y de

tonalidad más elevada.
 

En el lado derecho, desde el cuarto espacio intercostal, por la presencia del hígado,

el sonido se hace menos claro, submate, hasta llegar a ser completamente mate en

el sitio en el que el hígado está en contacto con la pared torácica, sin interposición

del pulmón (matidez absoluta).
 

En el lado izquierdo, por la presencia del corazón, el sonido es menos claro desde la

tercera costilla y se hace completamente mate en la región descubierta del

corazón. En la proximidad a la cámara gaseosa gástrica, se produce un sonido

timpanito (espacio semilunar de Traube).
 

Es producida por las turbulencias generadas por el pasaje del aire a través de la vía

aérea alta. Audible en la inspiración y en la espiración, separadas ambas fases por

una leve pausa.
 

Es fácil de reconocer colocando el estetoscopio sobre la tráquea en la cara anterior

del cuello. También se lo percibe en el dorso de la columna cervical. Normalmente

no se ausculta sobre los pulmones.

B) Murmullo vesicular.

Se lo percibe en todas las partes en que el pulmón normal está en contacto con la

pared torácica. Es el resultado de la suma de los ruidos elementales producidos por

el aire al ser aspirado por millones de alvéolos que se distienden bruscamente en la

inspiración.
 

Es suave, tonalidad baja, predomina en la inspiración (3:1 / 4:1). Se lo ausculta con

máxima pureza sobre la cara anterior en los dos primeros espacios intercostales, en

las regiones infraescapulares y axilares.

C) Respiración broncovesicular.

Representa la superposición del murmullo vesicular y la respiración laringotraqueal.

Se lo ausculta en la región infraescapular derecha, sobre el manubrio esternal y las

articulaciones esternoclaviculares y en la región interescapular, en especial del lado

derecho.

D) Hallazgos anormales.

-Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular.

1) Aumento:
 

se da pro ejemplo en caso de hiperventilación (ejercicio, acidosis

metabólica – respiración de Kussamaul).

2) Disminución o Abolición:
 

puede deberse a alteraciones en la producción (si la

entrada de aire en los alvéolos se encuentra disminuida), como pasa por ejemplo en

el enfisema pulmonar o en la atelectasia por obstrucción de la luz bronquial.

También puede deberse a alteraciones en la transmisión, como pasa en la obesidad

(por interposición del panalículo adiposo) y los grandes derrames o el neumotórax.

- Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios.

1) Soplos o respiración laringotraqueal:

en determinadas circunstancia puede percibirse sobre en parénquima pulmonar. Para que esto suceda deben darse ciertas condiciones (la condensación debe alcanzar la superficie pulmonar, debe tener cierto volumen y la vía aérea debe estar permeable) que faciliten la conducción del ruido originado en el interior de los tubos aéreos. El ejemplo característico es la neumonía en la cual la ocupación alveolar por secreciones torna

al tejido más compacto y por lo tanto más apto para transmitir al sonido.

2) Soplo pleural:

originado por el pulmón colapsado debido a un derrame pleural.

3) Soplo cavernoso o cavitario y anfórico

- Ruidos Agregados.

No se auscultan en condiciones fisiológicas y son expresión de patología de las

diferentes estructuras del pulmón o de las pleuras.
 

1) Sibilancias y roncus:

son sonidos musicales continuos, asociados con obstrucción

bronquial en deferentes niveles por secreciones espesas, espasmo de la

musculatura bronquial o edema de la mucosa. Son característicos del asma y

bronquitis crónica. Los de tono más alto indican mayor obstrucción. Se auscultan

predominantemente en espiración pero pueden oírse en ambas fases respiratorias.

Las sibilancias polifónicas son típicas del asma bronquial. La sibilancia monofónica

puede indicar obstrucción parcial de un bronquio por un tumor o un cuerpo extraño.

Los de tonalidad más baja o grave se denominan roncus.

2) Estertores:

son sobre todo inspiratorios y se deben a la presencia de secreciones

en los bronquios o al colapso y apertura alveolar.

Los originados en bronquios de diferentes tamaños ocupados por secreciones

(típicos de bronquitis) se conocen como estertores húmedos. Éstos, se auscultan en

ambas fases y se modifican o movilizan con la tos.

Los estertores originados en los alvéolos, que se auscultan como una lluvia de finas

capitaciones homogéneas al final de la inspiración se denominan estertorescrepitantes y no se modifican con la tos. Son característicos de la neumonía en

etapa inicial y en etapa de resolución, insuficiencia cardíaca y patología intersticial.

-Frote pleural.

Los ocasiona el roce, durante la respiración, de las superficies pleurales inflamadas.

Es característico de las pleuritis agudas y puede encontrase también en la

infiltración pleura neoplásica,

Se ausculta en ambas fases respiratorias. Aunque predomina en la inspiración, no

se modifica con la tos. Desaparece si se instala un derrame pleural.

E) Auscultación de la voz.

En condiciones normales la voz se ausculta sin que puedan ser distinguidas las

vocales, las consonantes ni la articulación de la palabra.

- Abolición o disminución.

Se produce cuando existe algún obstáculo a la propagación de las vibraciones

desde la laringe hasta la pared del tórax. Se comprueba en atelectasias, enfisema

pulmonar, neumotórax y derrames pleurales. También una pared torácica muy

gruesa (obesidad) puede disminuir la auscultación de la voz.

-Variaciones patológicas.

1) Broncofonía:

aumenta la resonancia de la voz, sin mayor nitidez.

2) Pectoriloquia:

la voz se oye clara y fuerte y se percibe la articulación de la palabra.

3) Pectoriloquia áfona:

la voz se oye clara y fuerte pero cuando el paciente dice

“treinta y tres” con vos cuchichiada (en condiciones normales el fenómeno ocurre

auscultando sobre las vértebras cervicales inferiores).

4) Egofonía:la voz tiene un carácter tembloroso.

AUSCULTACIÓN:

1. Sentar al paciente derecho.

2. Con el estetoscopio, escuchar los pulmones con el paciente respirando un poco más profundo de lo norma] y la boca abierta. (Permitir las pausas necesarias para evitar hiperventilación.)

3. Colocar el estetoscopio en las mismas áreas de la pared torácica que se percutieron, y escuchar una inspiración y espiración completa en cada área.

4. Comparar áreas simétricas de manera metódica desde la punta a la base de los pulmones,

5. Debe ser posible distinguir tres tipos de ruidos respiratorios normales. como se indica en el siguiente cuadro:

*Nota: si el paciente puede sentarse para explorar el tórax posterior y los pulmones, colocarlo de un lado y en seguida del otro a medida que se examinan los campos pulmonares.

Normalmente, durante la percusión hay resonancia en áreas simétricas del pulmón.

El ruido de la percusión puede alterarse por mala percusión, exceso de tejido o ambos,

Ruidos respiratorios

Durante la auscultación, los ruidos respiratorios varían según la proximidad de los grandes bronquios.

a) Son más intensos y rudos cerca de grandes bronquios y en la parte anterior.

b) Son más suaves y muy finos (vesiculares) en la periferia sobre los alvéolos.

La duración de los ruidos respiratorios varía con la inspiración y la aspiración.

Normalmente los ruidos pueden disminuir en individuos obesos.

Las enfermedades alterarán los ruidos respiratorios bronquiales, broncovesiculares y vesiculares normales. (Es necesario observar y localizar los ruidos respiratorios anormales o ruidos adventicios.)